Sjećate li se tko je Felix Baumgartner? Ne? Možda da Vas podsjetim?  

Felix je 2012.g. bio pilot Red Bull Stratos kapsule u kojoj se je popeo na 39.045 metara nadmorske visine. Nakon što je dosegnuo tu visinu, a radi se o visini koja je granica između Zemlje i svemira, izašao je iz kapsule i skočio na Zemlju. Nakon slobodnog pada otvorio je padobran i uspio se živ i zdrav spustit na Zemljino tlo. Taj let (ili pad?) iz stratosfere, u kojem je vjerojatno svojim tijelom probio zvučni zid prenosile su sve televizijske postaje.

Dobro se sjećam da sam uzdizanje kapsule na tu visinu gledao na televiziji. I, kad se kapsula zaustavila, počela je redovna procedura njegovog napuštanja kapsule. Sjećam se dobro da sam, užasnut, gledao kako otvara vrata kapsule i izlazi iz nje i sjeda na njen prag. Ja sam očekivao skok, pa što Bog da. Ali ne .... počela je procedura prije skoka.

Sve je to trajalo jako dugo. Najdulje je trajalo kad je sjeo na prag kapsule i izvadio pisanu proceduru po kojoj je morao odradit sve predradnje za skok na Zemlju, kao i sve zadatke da se i kapsula sigurno vrati na Zemlju. Te procedure su bile zapisane na čak 40 stranica teksta. Jednu po jednu natuknicu je odrađivao i, kako bi koju obavio, označio bi na predviđenom formularu da ih je poduzeo.

Kad je sve to završio i za sobom zatvorio vrata kapsule očekivalo se da skoči a ja više to nisam mogao gledat. Jednostavno sam ostavio TV upaljen i izašao na balkon i tamo ostao dok nisam čuo da je sretno prizemljio.

Ovo je bio eklatantan primjer postupanja kod svih sigurnosnih procesa u kojima se ozbiljne kompanije ne mogu i ne žele oslonit na trenutno psihofizičko stanje i koncentraciju zadužene osobe. Kompanija mora olakšat zapovjednicima (aviona ili broda) da kroz cijelu tu proceduru i „check-listu“ ništa ne zaborave.

Zašto su interni propisi o sigurnosti važni?

I kapetani tih prometnih sredstava su ljudi od krvi i mesa. Možda noć prije nisu dobro spavali, možda su dan prije malo više popili, možda ih je prije leta ili plovidbe nazvala žena i rekla da im je dijete bolesno, da su dobili ovrhu, da im se zapalio stan ili barka ili auto. Zato je svakom kapetanu potrebna propisana procedura koja bi i njih i putnike zaštitila od kapetanove dekoncentracije ili nepažnje ili zaborava. Da nije te procedure puno bi aviona poletjelo bez dovoljno goriva ili otvorenih vrata kabine aviona ili otvorenih vrata prtljažnog prostora.

Konačno, dobro je poznato u avijaciji da dugogodišnji kapetan aviona ima licencu za letenje samo na nekom određenom tipu aviona i ne smije, pozivajući se na dugogodišnje iskustvo, jednostavno sjesti za komande nekog drugog aviona. Naravno ... može ako prethodno prođe obuku za taj drugi tip aviona.

U slučaju trajekta Lastovo, kao niti u slučaju ostalih Jadrolinijinih trajekata kojima su serijski padale rampe ovo zadnje ljeto (a bilo ih je o-ho-ho) je jasno utvrđeno u čak dvije neovisne državne istrage da u Jadroliniji ne postoji baš nikakva propisana procedura otvaranja i spuštanja brodske rampe.

Da pojednostavimo, nitko i nikad u Jadroliniji nije napravio niti napisao redoslijed radnji koje treba poduzeti, niti je sastavio check-listu, što zapovjednik broda (ili bilo koji drugi pomorac) mora poduzet da bi se spuštanje rampe obavilo sigurno.

Pri tome se ne smije zanemarit da nije isto spustiti brodsku rampu da se ona nasloni na obalu da bi se iz broda iskrcalo auto ili putnici i otpuštati je da bi se na njoj vršila provjera ispravnosti ili izvršili nužni popravci. To su potpuno različita postupanja i mora se propisati kako se vrše na siguran način.

Nerazumjevanje najvažnijih pitanja

Evo, jučer čitamo da je DORH obavio razne izvide i vještačenja i da će bit okrivljeni isključivo pomorci sa broda Lastovo radi smrti njihovih trojice kolega jer da navodno nisu primjenili „naučene“ vještine i da je zbog toga došlo do tragedije. Istovremeno, doznaje se da je bivša Uprava Jadrolinije platila iz sredstava firme vještačenje profesora Bolanče (čak 25.000 EUR-a) da bi sa sebe sprali odgovornost za izgubljene živote jer i taj profesor ima slično razmišljanje kao i DORH.

Kad se malo detaljnije raščlane ta dva razmišljanja (DORH-a i profesora Bolanče) ključna je riječ „naučene“ vještine. Ako su „naučene“ onda bi pomorci na brodu uistinu bili odgovorni. Ali .... gdje su oni te vještine „naučili“? Kontaktirao sam uglednog sveučilišnog profesora koji mi kaže da na visokoškolskom pomorskom studiju nema nikakvog predmeta ili stručnog obrazovanja koji bi buduće pomorce/nautičare „naučio“ kako se spušta ili podiže rampa (bilo kojega) broda. To je i logično jer postoji na desetke ili stotine tipova brodskih rampi i nema „svetog pisma“ po kojemu bi se na pomorskim fakultetima naučilo univerzalno postupanje sa svim tipovima rampi. Kako se o tome ne uči niti u srednjoj školi niti na fakultetu  svaka pomorska firma bi trebala imat propisane procedure kako se, kad i na koji način podiže i/ili spušta rampa trajekta. Ako te procedure nisu propisane onda nisu niti mogle bit „naučene“. Iz čega bi ih pomorac „naučio“?

Dvije neovisne državne istrage su pokazale da takva procedura u Jadroliniji nije propisana. Obje istrage su utvrdile da je za donošenje svih procedura bio nadležan i ODGOVORAN isključivo predsjednik Uprave Jadrolinije. Nije mu to nitko nametnuo, tu je dužnost sam sebi zadržao, svojom voljom. Mogao je odlučiti da će za to bit odgovoran netko drugi u firmi, npr. neki šef tehničkog ili sličnog odjela. Ali, nije tako odlučio nego je tu dužnost i odgovornost ostavio sebi.

Što znači odgovornost za propisivanje procedura? Odgovorna osoba je dužna osigurati da se propišu procedure postupanja. Osim pisanja procedura odgovorna osoba je dužna osigurati obuku svih zaduženih pomoraca da bi se upoznali i „naučili“ te procedure! Naravno, to ne znači da bi on osobno trebao – ko učitelj u školi – držati nastavu članovima posade nego se pobrinuti da to netko stručan učini prije ukrcaja svakog člana posade. Kako mi onaj iskusni profesor iz uvodnih misli kaže, taj proces se naziva „familijarizacija“ pomoraca. No, ni tu ne prestaje odgovornost (u ovom slučaju) predsjednika Uprave nego je on dužan organizirati da se povremeno vrše i kontrole na brodu da li posada broda uistinu i postupa po tim procedurama. I, ako neki zapovjednik ili pomorac ne postupa po njima, da naredi da mu se otkaže Ugovor ili da ga se primjereno kazni.

Šlamperaj ili .....?

Kao i u brojnim drugim slučajevima dogodio se cijeli niz šlampavih radnji.

Prvo je pitanje kako je moguće da su rezultati istraga dviju, ako hoćete specijaliziranih, državnih institucija (Ministarstvo mora i Agencija za utvrđenje uzroka pomorskih nesreća) utvrdili odgovornost predsjednika Uprave Jadrolinije, a DORH – koji je također „državni“ – ne misli tako nego okrivljava samo članove posade broda? Ako se sve te tri institucije „državne“ onda se može zaključiti jedino da „ne zna lijeva što radi desna ruka“.

Nadalje, ako DORH smatra da su za tragediju krivi samo pomorci, a ne i predsjednik Uprave Jadrolinije, zašto je onda Vlada odlučila smijenit cijelu Upravu Jadrolinije? Zašto su ih smijenili ako nisu ništa krivi?

Na kraju, šlamperaj se vidi i u činjenici da su smjenjena sva tri člana Uprave Jadrolinije iako je jedino predsjednik Uprave bio osobno dužan osigurati da se propišu i provode procedure. Ostala dvojica dosadašnjih članova Uprave nisu bila zadužena za taj posao pa su smijenjeni – eto tako. Da „čine društvo“ predsjedniku Uprave.

A da nije ovdje slučaj kao u socijalizmu? Tad bi se uvijek kad bi se dogodila kakva gospodarska pronevjera ili nesreća smijenio direktor, ali mu se ništa više od same smjene ne bi dogodilo. Zaposlilo bi ga se neđe u „zavjetrini“, a ako bi netko postavio pitanje osobne odgovornosti dobio bi odgovor: „Pojavu treba osuditi, a druga spasiti.“.

Bravo! Okrivite jadne pomorce kojima su kolege pred očima bili doslovno smečeni padom palubne rampe, a druga spasite. Omogućite mu 6+6 plaća, neka igra basket i uhljebite ga u kakvoj državnoj agenciji.

Dubrovačko njorgalo

PRENESENO S INTERNET STRANICE www.njorgalodu.com, uz suglasnost autora