Na temelju brojnih pritužbi pacijenata vidljiv je jasan raskorak između službenih izjava i stvarnog stanja u praksi, poručuju iz Hrvatske udruge za promicanje prava pacijenata. Više od polovice pritužbi odnosi se na preduga čekanja na preglede, što često onemogućuje pravodobnu zdravstvenu skrb.

Iako pacijenti imaju pravo na refundaciju troškova privatnih usluga, to pravo u praksi teško ostvaruju zbog nejasno definiranih rokova čekanja. Stoga iz Udruge traže hitno uvođenje maksimalnih rokova nakon kojih bi pacijenti automatski ostvarivali pravo na uslugu o trošku osiguranja. Zagreb.info je pitao Hrvatski zavod za zdravstveno osiguranje u kojim slučajevima je moguća refundacija ako je pacijent morao obaviti pretragu kod privatnika zbog dugog čekanja u javnim bolnicama.

“Hrvatski zavod za zdravstveno osiguranje plaća zdravstvenu zaštitu koju pokriva obvezno zdravstveno osiguranje i koja se obavlja u ugovorenim zdravstvenim ustanovama. Stav HZZO-a je da se medicinski opravdan rok za obavljanje pregleda, odnosno dijagnostičkih postupaka utvrđuje i procjenjuje individualno, uvidom u priloženu medicinsku dokumentaciju. Pri tome se uzima u obzir klinički status osiguranika, modaliteti liječenja, uspješnost dosadašnjeg liječenja te preporuke nadležnih specijalista”, kažu nam u HZZO-u.

Naknada troškova

Osoba ima pravo na naknadu troškova korištene zdravstvene zaštite kada je osiguranoj osobi neopravdano naplaćena zdravstvena usluga u nekoj ugovorenoj zdravstvenoj ustanovi te ako joj je ugovorni subjekt odbio pružiti zdravstvenu zaštitu uvjetujući pružanje zdravstvene zaštite prethodnom kupnjom ugradbenih, odnosno potrošnih materijala ili lijekova s osnovne liste lijekova za koje osigurana osoba ispunjava uvjete propisane općim aktima HZZO-a.

Nadalje, ako je osobi odbijeno propisivanje na recept lijeka s osnovne liste lijekova odnosno po izboru osigurane osobe s dopunske liste lijekova za koji osigurana osoba ispunjava uvjete propisane općim aktima HZZO-a.

I ako je osobi naplaćeno u cijelosti ili djelomice odobreno ortopedsko ili drugo pomagalo te dentalno pomagalo/napravu, te također u slučaju ako je osigurana osoba upućena da zdravstvenu zaštitu, koju ima ugovorenu sa HZZO-om, koristi u negovornoj zdravstvenoj ustanovi odnosno kod neugovornog zdravstvenog radnika privatne prakse, a koja zdravstvena zaštita je za osiguranu osobi bila medicinski indicirana.

Kako do povrata nakon pregleda kod privatnika

“Kada osigurana osoba zahtijeva od HZZO- a povrat troškova ukoliko je zdravstvenu uslugu obavila privatno, važno je da priloži nalaz liječnika specijalista s preporukom za provedbu zdravstvenih usluga za koje s traži povrat troškova, račun za plaćene zdravstvene usluge na ime osigurane osobe, u izvorniku nalaz učinjenih zdravstvenih usluga koje je osigurana osoba platila, potvrdu o naručivanju (za zdravstvene usluge koje je osigurana osoba platila) u ugovornim zdravstvenim ustanovama (ako je osigurana osoba izvršila naručivanje te posjeduje takvu potvrdu).

Te očitovanje ugovornog subjekta HZZO-a koji je naplatio pruženu zdravstvenu uslugu (ako je ista naplaćena od strane ugovornog subjekta i ako iz stanja spisa nije vidljivo iz kojeg je razloga ista naplaćena).

Napominjemo također da ne možemo tražiti očitovanje od privatne zdravstvene ustanove. Ocjena mora biti medicinski obrazložena i iz nje mora biti jasno vidljiv razlog postoje/ili ne postoje činjenice o kojima ovisi ispunjenje uvjeta za ostvarivanje prava”, kažu u HZZO-u.

Novi rokovi o vremenu čekanja na pregled

Također, za naknadu troška plaćene zdravstvene usluge, poručuju iz HZZO-a, bitna je hitnost, odnosno da li iz medicinske dokumentacije proizlazi da se radi o slučaju gdje je bilo nužno pružiti hitnu medicinsku pomoć koja, u skladu s člankom 81. stavkom 2. Zakona o obveznom zdravstvenom osiguranju, podrazumijeva pružanje dijagnostičkih i terapijskih postupaka koji su nužni u otklanjanju neposredne opasnosti za život i zdravlje.

“Ukoliko se pravo priznaje, potrebno je utvrditi novčani standard zdravstvene usluge, potom je li riječ o ugovornoj ili neugovornoj zdravstvenoj ustanovi, te ukoliko postoji informacija o naručivanju utvrditi da li se radi o prihvatljivom roku.

Ističemo da je Ministarstvo zdravstva u procesu izrade vremenskih normativa o prihvatljivom vremenu čekanja na određeni zdravstveni pregled, odnosno zahvat, te će uskoro važećim propisom Ministarstvo zdravstva utvrditi spomenute rokove”, zaključuju iz HZZO-a.